Coronavirus – Modulo di autosegnalazione
Coronavirus – Modulo di autosegnalazione
Persone che transitano dalle regioni con focolaio
Esegui questi tre semplici passi:
1. CREA il modulo
2. CREA il PDF
3. Scarica il PDF e invialo al tuo medico curante, se sei residente. In caso contrario, invialo al dipartimento di prevenzione della A.S.L. della provincia in cui alloggerai.
Nome
(Questa domanda è obbligatoria)
Cognome
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Codice Fiscale
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Comune di provenienza
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Provincia di provenienza
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A.S.L. di appartenenza o domicilio
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Data di arrivo
(Questa domanda è obbligatoria) Formato data: gg/mm/aaaa
Apri il selettore di data/ora
Formato: gg/mm/aaaa
Presso quale comune alloggerai?
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Presso quale indirizzo alloggerai?
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Telefono mobile (cellulare)
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Email
(Questa domanda è obbligatoria)
Nei prossimi 14 giorni osserva queste indicazioni:
• evita di recarti, se non strettamente necessario, in luoghi chiusi e affollati;
• non programmare, se non strettamente necessario, feste, cene di gruppo o altri ritrovi conviviali con molte persone;
• garantisci frequente aerazione a tutti gli ambienti domestici;
• lavati spesso le mani con detergenti o soluzioni alcoliche;
• mantieni una distanza di almeno un metro dalle persone a rischio (anziane o affette da patologie croniche);
• non toccarti occhi, naso e bocca con le mani;
• pulisci le superfici con disinfettanti a base di cloro e alcol;
• copri bocca e naso con fazzoletti monouso quando starnutisci o tossisci. Se non hai un fazzoletto usa la piega del gomito;
• usa la mascherina solo se sospetti di essere malato;
• se avverti sintomi influenzali non recarti al pronto soccorso o in ambulatorio, chiama il tuo medico di famiglia e segui le sue indicazioni;
• comunicare al proprio medico curante l’insorgenza di almeno uno dei seguenti sintomi: febbre, tosse secca, difficoltà respiratorie.
(Questa domanda è obbligatoria) • Ho letto e compreso le indicazioni.
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (RGDP) si informa che i dati riportati nel presente form sono trattati e per la generazione automatica del “Coronavirus – Modulo di autosegnalazione” da trasmettere a cura dell’interessato al proprio medico di medicina generale o al Dipartimento di Prevenzione della Azienda Sanitaria Locale di riferimento, ai sensi delle vigenti disposizioni nazionali e regionali finalizzate a contrastare e contenere il diffondersi del virus COVID-19. Le basi giuridiche del trattamento sono l’art. 6 comma 1 lett. d) e e) del Regolamento UE 2016/679. E’ fatto divieto di riportare dati di terzi, per i quali è previsto il consenso dell’interessato. I dati trattati sono dati personali comuni e saranno trasmessi al Dipartimento di Prevenzione della ASL di riferimento. I dati saranno conservati per 30 giorni; decorso tale periodo, i dati saranno definitivamente cancellati.
Per ulteriori informazioni sulle modalità di gestione del sito www.sanita.puglia.it in riferimento al trattamento dei dati personali degli utenti che lo consultano si rimanda alla informativa completa in calce alla presente pagina.
(Questa domanda è obbligatoria) • Dichiaro di aver preso visione della suddetta informativa e acconsento al trattamento dei dati personali per le finalità sopra indicate.
