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NUOVO MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE – FASE 2- DA LUNEDI 4 MAGGIO

nuovo modello di autocertificazione per gli spostamenti valido per la cosiddetta fase 2 dell’emergenza Coronavirus e quindi da lunedì 4 maggio

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto , nato il . .

a ( ), residente in

( ), via e domiciliato in

( ), via , identificato a mezzo

nr. , rilasciato da

in data . . , utenza telefonica , consapevole delle conseguenze penali

previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
➢ di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fatti
salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
➢ che lo spostamento è iniziato da
(indicare l’indirizzo da cui è iniziato) con destinazione
➢ di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi
degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
➢ di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del

Presidente delle Regione Presidente della Regione

(indicare la Regione di partenza) e del
(indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento

rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti
(indicare quale);
➢ di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
➢ che lo spostamento è determinato da:
– comprovate esigenze lavorative;
– assoluta urgenza;
– situazione di necessità;
– motivi di salute.

A questo riguardo, dichiara che

Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia